Fair Play im Versicherungswesen? Fehlanzeige!
„Versicherung ist ein geniales modernes Glücksspiel, bei dem sich der Spieler der angenehmen Überzeugung hingeben darf, den Mann, der die Bank hält, zu schlagen.“ So beschrieb bereits Anfang des 19. Jahrhunderts der US-amerikanische Journalist und Satiriker Ambrose Gwinnett Bierce das Verhältnis zwischen Versicherung und Versicherungsnehmer. Auch wenn diese Beschreibung einer Versicherung als eine „Wette“ sicherlich nicht in Gänze zutrifft, so findet sich dennoch ein wahrer Kern in dem Vergleich. Üblicherweise wird bei einer Wette eine Behauptung über das Eintreffen eines in einer bestimmten Weise definierten Ereignisses aufgestellt. Sodann wetten zwei oder mehr Kontrahenten gegen den Zufall – tritt das definierte Ereignis ein, hat die Partei, die dagegen gewettet hat, die Wette verloren und muss den Wetteinsatz zahlen. Ähnlich verhält es sich bei einer Versicherung: Im Rahmen der kollektiven Risikoübernahme zahlen viele Versicherungsnehmer einen Geldbetrag (Versicherungsprämie) in die Kapitalsammelstelle Versicherer ein, um beim Eintreten eines zuvor fest definierten Versicherungsfalles einen Schadenausgleich oder eine ebenfalls zuvor fest definierte Versicherungsleistung zu erhalten. Die Berechnung der Versicherungsbeiträge erfolgt nach versicherungsmathematischen Grundsätzen und ist abhängig von der auszuzahlenden Versicherungsleistung sowie dem zu versichernden Risiko.
Hier wie da versuchen sich die Vertragspartner nicht selten durch „gezinkte Karten“ zu übervorteilen. Fair Play – Fehlanzeige! Die „heiße Sanierung“ der Immobilie durch die Brandversicherung, der selbst amputierte Finger in der Unfallversicherung oder die simulierte Arbeitsunfähigkeit in der Krankentagegeldversicherung sind nur einige Beispiele, wie manche Versicherungsnehmer ihrem fraglichen Glück auf die Sprünge helfen wollen. Wen scheren schon Körperschäden oder strafrechtliche Sanktionen, wenn die Versicherungssumme nur hoch genug ist?
Doch auch der Versicherungsnehmer tut gut daran, die Leistungsentscheidung des Versicherers zu hinterfragen. Vertrauen ist hier fehl am Platz! In Zeiten eines erbarmungslosen Preiskampfes lassen sich die Gewinne der Versicherungsunternehmen am ehesten über die Regulierungsquote maximieren. Pauschale Leistungsablehnungen, eine stark verzögerte Bearbeitung des Versicherungsfalles und der Ausstieg aus dem Versicherungsvertrag (zum Beispiel durch Rücktritt, Kündigung oder Anfechtung) sind altbewährte Methoden, mit den Versicherungsunternehmen Versicherten die ihnen zustehenden Leistungen vorenthalten. Lässt sich eine Auszahlung nicht vermeiden, wird der Schaden gering gerechnet oder Leistungsbestandteile unterschlagen. Den Schaden hat dann der Versicherungsnehmer, der gutgläubig auf die Leistungsentscheidung des Versicherers vertraut. Wer kennt schon genau den Inhalt aller Versicherungsverträge, die er häufig vor mehreren Jahren abgeschlossen hat?
Dabei tauchen insbesondere im Bereich der Unfallversicherung stets die gleichen Argumentationsmuster auf: Ein gefundenes Fressen ist es für jeden Unfallversicherer, wenn der Versicherungsnehmer die zumeist 15-monatige Frist zur Feststellung der Invalidität nicht einhält. Ein Versäumen der Frist führt in der Regel zur Versagung der Versicherungsleistung. Selbst wenn der Versicherungsnehmer fristgerecht den Leistungsantrag stellt und seine körperliche Beeinträchtigung durch ärztliches Attest nachweist, ist dies noch keine Garantie für den Erhalt der Versicherungsleistung. In einem oft monatelangen Verfahren bestellt der von der Versicherung beauftragte Gutachter das Unfallopfer zur Untersuchung ein. Lässt sich hier die Feststellung einer Invalidität nicht vermeiden, werden Begutachtungsergebnisse zugunsten des Versicherers geschönt oder die festgestellten Beeinträchtigungen auf altersbedingte Vorschäden oder andere unfallfremde Ursachen zurückgeführt. Viele Gutachter scheinen nach dem Motto „wess Brot ich ess, dess Lied ich sing“ den Versicherern sehr geneigt. Doch Respekt vor dem weißen Kittel ist hier fehl am Platze – es empfiehlt sich stets, das Gutachtensergebnis zu hinterfragen und erforderlichenfalls durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht prüfen zu lassen.
Auch in der Berufsunfähigkeitsversicherung legen Versicherer gerne Fallstricke, um sich um ihre Leistungspflicht zu drücken. Wen wundert‘s, sind doch regelmäßig hohe Rentenzahlungen für den Fall der Berufsunfähigkeit an den Versicherten auszuzahlen. Auch hier wiederholen sich die Argumentationsmuster der Versicherer immer wieder. Eine beliebte Masche der Versicherer ist es, die Versicherten in widersprüchliche Angaben zu ihrer zuletzt ausgeübten Tätigkeit zu verstricken. Erfahrungsgemäß fällt es vielen Versicherten schwer, ihre zuletzt ausgeübte Tätigkeit in ein vorgegebenes Zeitkorsett zu pressen und diese in Einzeltätigkeiten (möglichst mit minutengenauer Angabe) zu unterteilen. In vielen Berufen gestalten sich die Arbeitstage einer Woche eben sehr unterschiedlich, sodass sich die Versicherten schlicht überfordert fühlen, einen regelmäßigen Arbeitsablauf wiederzugeben. Selbst wenn dies gelingt, versucht der Berufsunfähigkeitsversicherer häufig, dieses Profil zu hinterfragen und als unglaubwürdig darzustellen. Hat der Versicherte bereits Angaben gegenüber seinem Krankentagegeldversicherer gemacht (auch dort findet eine Berufsunfähigkeitsprüfung statt) und weichen diese (wenn auch nur geringfügig) von den Angaben, die der Versicherte gegenüber dem Berufsunfähigkeitsversicherer gemacht hat ab, ist dies für den Versicherer eine günstige Gelegenheit, dem Versicherten widersprüchliche Falschangaben vorzuwerfen. Eine wohlwollende Prüfung sieht anders aus!
Ein gerne genutzter Vorwand, um sich von dem Vertrag zu lösen, sind auch fehlerhafte oder unvollständige Angaben bei Vertragsschluss. Hat der Versicherungsnehmer bei Antragstellung die Gesundheitsfragen falsch beantwortet oder relevante Details vergessen anzugeben, kann dies zur Kündigung oder zum Rücktritt, wenn nicht gar zur nachträglichen Anfechtung des Versicherungsvertrages führen. Selbst wenn es dem Versicherer bereits bei Vertragsschluss möglich gewesen wäre, diese Gesundheitsdaten zu überprüfen, so ist er hierzu nicht verpflichtet. Und so passiert es nicht selten, dass ein Versicherungsnehmer, der über Jahre hinweg regelmäßig und pflichtgemäß seine Beiträge gezahlt hat, im Leistungsfall von seinem Versicherer aus dem Vertrag geworfen wird. Hier gilt der Grundsatz: Der zahlende Kunde ist gern gesehen, im Leistungsfalle aber muss er gehen!
Doch auch hier sollte nicht jede Entscheidung des Versicherers ohne genauere Prüfung akzeptiert werden. Kündigung, Rücktritt und Anfechtung sind an enge formale Voraussetzungen geknüpft. Der Versicherer muss zunächst beweisen, dass eine Anzeigepflichtverletzung nach § 19 VVG überhaupt vorliegt, dies bedeutet, dass der Versicherungsnehmer ihm bekannte Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer nicht bekannt gemacht hat. Es gilt also die Fragen zu beantworten: Liegen objektive Falschangaben vor oder wurden gefahrerhebliche Umstände verschwiegen? Wurde der Versicherungsnehmer bei Antragstellung in Textform nach eben diesen Gefahrumständen gefragt? Hätte der Versicherer den Vertrag nicht oder nicht in dieser Form mit dem Versicherungsnehmer abgeschlossen, wenn ihm die verschwiegenen Umstände bekannt gewesen wären? Nur wenn alle drei Fragen bejaht werden müssen, liegen die Grundvoraussetzungen für eine Kündigung oder einen Rücktritt vom Versicherungsvertrag vor. Darüber hinaus steht ein Rücktrittsrecht dem Versicherer nach § 19 Abs. 3 VVG nur dann zu, wenn der Versicherungsnehmer die Anzeigepflicht vorsätzlich oder grob fahrlässig verletzt hat. Als weitere Voraussetzung für die Wirksamkeit eines Rücktritts oder einer Kündigung schreibt der Gesetzgeber vor, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer vor Vertragsschluss auf die Folgen einer Anzeigepflichtverletzung hingewiesen haben muss. An die Aufklärung sind strenge Anforderungen zu stellen, sodass auch hier ein fehlerhafter Vertragstext dazu führen kann, dass der Versicherer unter Umständen nicht zu Rücktritt oder Kündigung berechtigt ist.
Selbst wenn diese formalen Voraussetzungen vorliegen, sollte bei jedem Rücktritt und bei jeder Kündigung geprüft werden, ob diese auch fristgerecht erfolgt ist. In § 21 Abs. 1 VVG hat der Gesetzgeber geregelt, dass der Versicherer das Kündigungsrecht und das Recht zum Vertragsrücktritt innerhalb eines Monats ab Kenntnis von den verschwiegenen gefahrerheblichen Umständen geltend machen muss. Der Versicherer ist mit seinem Recht zum Vertragsrücktritt oder zur Kündigung auch dann ausgeschlossen, wenn seit Vertragsschluss bereits fünf Jahre verstrichen sind (bei vorsätzlicher oder arglistiger Verletzung der Anzeigepflicht beträgt die Frist zehn Jahre).
Besonders schwerwiegend ist der Vorwurf, der Versicherungsnehmer habe bei Vertragsschluss absichtlich und arglistig falsche Angaben gemacht. Behauptet der Versicherer eine sogenannte arglistige Täuschung durch den Versicherungsnehmer, so kann er binnen eines Jahres nach Kenntnis die Anfechtung vom Versicherungsvertrag erklären. Dies führt dazu, dass der Vertrag als von Anfang an nichtig angesehen wird. Dies bedeutet, dass sämtliche erhaltene Leistungen an den Versicherer zurückzuerstatten sind. Darüber hinaus steht meist auch der Vorwurf eines strafbaren Verhaltens des Versicherungsnehmers im Raum. Doch die Hürde für eine solche Arglistanfechtung ist vom Gesetzgeber bewusst hoch gesetzt. Der Versicherer muss darlegen und beweisen, dass der Versicherungsnehmer bei Vertragsschluss bewusst vorsätzlich falsche Angaben gemacht hat, um auf die Entscheidung des Versicherers zum Vertragsschluss einzuwirken, mithin dass der Versicherungsnehmer den Versicherer täuschen wollte. Auch hier sind die Versicherer höchst kreativ, dem Versicherungsnehmer ein vorsätzliches Verhalten zu unterstellen. Bereits die Androhung strafrechtlicher Sanktionen hält viele Versicherungsnehmer davon ab, sich gegen die Anfechtung zur Wehr zu setzen.
Die anwaltliche Praxis zeigt jedoch, dass ein Großteil der Vertragsrücktritte und -kündigungen sowie der Vertragsanfechtungen vor Gericht keinen Bestand haben. Mit anwaltlicher Hilfe kann es gelingen, Missverständnisse auszuräumen und so den Vertragsfortbestand zu sichern. Auch formale Versäumnisse des Versicherers sind dem Versicherungsnehmer oft nicht ersichtlich. Hier empfiehlt sich stets eine genaue anwaltliche Prüfung.
Im Versicherungsrecht gilt, wie überall: Vertrauen ist gut, Kontrolle ist besser! Nur wer die Leistungsentscheidung seiner Versicherung kritisch hinterfragt, kann darauf hoffen, dass er bekommt, was ihm vertraglich zusteht. Da die komplexe Rechtsmaterie für den Laien oft kaum zu durchdringen ist, empfiehlt es sich stets, einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der Prüfung zu beauftragen. Nur wer die richtigen Argumente kennt, kann sich effektiv gegen die gut aufgestellten Versicherungskonzerne zur Wehr setzen.
Ihr Rechtsanwalt – Jürgen Wahl
Fachanwalt für Versicherungsrecht
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