Strenge Voraussetzungen: Warum die meisten Nachprüfungsentscheidungen unwirksam sind

Damit eine Versicherungsgesellschaft nach Abschluss der Nachprüfung die Zahlung der Berufsunfähigkeitsrente einstellen darf, muss ihr Vorgehen strengen Anforderungen genügen. Wer trägt bei der BU Nachprüfung die Beweislast? Was Versicherungsnehmer wissen müssen, um ihre Rechte zu wahren.

Auch wenn die Erstprüfung ergeben hat, dass einem Kunden eine Berufsunfähigkeitsrente zusteht, dürfen Assekuranzen in regelmäßigen Abständen nachprüfen, ob der oder die Betreffende noch immer einen Anspruch auf die Leistungen der Versicherung hat. Um die Zahlungen nach Abschluss eines solchen Nachprüfungsverfahrens wirklich einstellen zu dürfen, müsse die Gesellschaften allerdings hohe Anforderungen erfüllen. „In der Praxis sind daher viele Nachprüfungsentscheidungen unwirksam“, sagt Jürgen Wahl, Anwalt für Berufsunfähigkeitsversicherung in Offenbach.

BU Nachprüfung Beweislast liegt beim Versicherer

Die erste Voraussetzung, die der Versicherer erfüllen muss, wenn er die Leistungen einstellen will: Er muss– anders als bei der Erstprüfung – beweisen, dass sein Kunde keinen Anspruch mehr auf die BU-Rente hat. Der Versicherte muss bei der Nachprüfung zwar mitwirken, damit sich der Versicherer die nötigen Informationen beschaffen kann. Die eigentliche Beweislast liegt aber bei der Gesellschaft.

Wichtig ist zudem: Das Nachprüfungsverfahren dient nicht dazu, eine von Anfang an fehlerhafte Entscheidung des Versicherers zu korrigieren. Hat die Gesellschaft also den Gesundheitszustand ihres Kunden im Rahmen der Erstprüfung falsch beurteilt, muss die Rente weiterbezahlen, wenn sich dessen Gesundheitszustand seither nicht verändert hat.

Doch nicht nur in der Sache liegen die Hürden im Nachprüfungsverfahren vergleichsweise hoch. Auch die formellen Anforderungen sind vielfältig. Verstöße sind daher an der Tagesordnung – und machen die Nachprüfungsentscheidungen der Gesellschaften vielfach unwirksam.

Zwingend erforderlich: eine formell ordnungsgemäße Änderungsmitteilung

Will eine Assekuranz ihre Leistungen einstellen, muss sie die Erkenntnisse, die sie während des Nachprüfungsverfahrens gewonnen hat, in einer formell ordnungsgemäßen Änderungsmitteilung an ihren Kunden schicken. Fehlt es an einem solchen Schreiben, sind selbst eklatante Veränderungen in den Leistungsvoraussetzungen für die Berufsunfähigkeitsrente rechtlich irrelevant und in einem etwaigen Rechtstreit nicht vom Gericht zu prüfen.

Damit ist zugleich gesagt, dass der Versicherer an seine Leistungszusage so lange gebunden bleibt, bis er mit Erfolg das Nachprüfungsverfahren durchgeführt hat – inklusive ordnungsgemäßer Änderungsmitteilung.

Genau darin liegt für Kunden die große Chance, denn die Gerichte stellen an dieses Schreiben sehr hohe Anforderungen. So muss die Mitteilung für den Versicherungsnehmer eine nachvollziehbare Begründung enthalten, was sich seit dem ursprünglichen Leistungsanerkenntnis seiner Versicherungsgesellschaft geändert hat und aus welchen Gründen die BU-Rente entfallen soll.

Anders ausgedrückt: Der Kunde muss aufgrund der Änderungsmitteilung in der Lage sein, sein Prozessrisiko abzuschätzen, wenn er die Versicherung verklagen will, um weiterhin eine Rente zu erhalten. Insbesondere muss das Schreiben einen Vergleich der (aus Sicht des Versicherers) maßgeblichen Umstände zwischen dem Zeitpunkt des früheren Anerkenntnisses und dem Zeitpunkt der (angestrebten) Einstellung der Leistung enthalten.

Rechtliche Beratung während Nachprüfung sichert Ansprüche

Versicherungsnehmer, die sich mit einem Nachprüfungsverfahren konfrontiert sehen, sollten sich idealerweise von Anfang an juristisch beraten lassen. Wer einen Rechtsanwalt ins Boot holt, hat nicht nur die Gewähr, dass er nur solche Informationen preisgibt, zu deren Weiterleitung er tatsächlich verpflichtet ist. Ein Rechtsanwalt für Berufsunfähigkeitsversicherung kann auch überwachen, ob die Assekuranz zur Einstellung der Versicherungsleistung berechtigt ist bzw. ob sie diesen Schritt ordnungsgemäß begründet hat.