Unterschätztes Risiko: Wenn Ärzte Patienten kränker machen, als sie sind….

…kann das zum ernsthaften Problem beim Abschluss (oder bei der Inanspruchnahme) wichtiger Versicherungen werden. Mit der richtigen Strategie und einem guten Rechtsanwalt lässt sich das Problem aber lösen.

Es gibt viele Gründe, warum in den Patientenakten vieler Menschen in Deutschland falsche Abrechnungsdiagnosen stehen. Die Erklärungen reichen vom Schreib- über den Diagnosefehler bis hin zum handfesten Abrechnungsbetrug. Doch egal, ob ein Arzt vorsätzlich handelt oder nicht: Für den betroffenen Patienten können inkorrekte Angaben in der Akte zum ernsten Problem werden. Zum Beispiel, wenn sie eine Berufsunfähigkeitsversicherung abschließen oder ihre bereits bestehende Versicherung in Anspruch nehmen wollen.

Allzu akribische Recherchen können zum Bumerang werden

Im ersten Fall (Abschluss eines Vertrages) ergeben sich die Probleme, weil die Interessenten die Gesundheitsfragen ihres potenziellen Versicherers beantworten müssen und dabei womöglich ihre Patientenakte als Gedächtnisstütze heranziehen. In der zweiten Konstellation (Inanspruchnahme von Leistungen) drohen Schwierigkeiten, wenn die Versicherung Nachforschungen zum Gesundheitszustand des Kunden anstellt, ihrerseits Einsicht in die Akten verlangt und dort andere Angaben vorfindet als die, die der Kunde beim Gesundheitscheck gemacht hat.

Geht es um das wahrheitsgemäße Beantworten von Gesundheitsfragen lässt sich jedoch schon darüber streiten, wie intensiv die Recherchen der (angehende) Versicherungsnehmer sein müssen, wenn sie die Erkrankungen, Beschwerden und Behandlungen der zurückliegenden fünf und nach den stationären Aufenthalten der letzten zehn Jahre   angeben wollen.

Als Anhaltspunkt kann hierzu er folgende Urteil des Bundesgerichtshofes dienen.

Wer wusste was – und wann?

Im konkreten Fall hatte ein Mann, der eine Lebensversicherung mit Berufsunfähigkeits-Zusatz abschließen wollte, im Fragebogen nicht angegeben, dass er sich im Abfragezeitraum das Wadenbein gebrochen hatte, da „folgenlos verheilte Knochenbrüche ohne Gelenkbeteiligung nicht von Relevanz“ sein sollten.

Der Vertrag kam zustande und der Versicherungsnehmer musste Leistungen der BU-Versicherung in Anspruch nehmen. In diesem Zusammenhang verlangte die Gesellschaft Einblick in die Krankenakte des Kunden, aus der sich ergab, dass bei der Wadenbeinfraktur das Sprunggelenk beteiligt war. Daraufhin führte der Versicherer eine Vertragsanpassung durch, die rückwirkend alle Ansprüche wegen Berufsunfähigkeit vom Versicherungsschutz ausschloss, wenn deren Ursache die Unfallverletzung am linken Außenknöchel oder nachgewiesene Folgen dieses Leidens waren.

Nach bestem Wissen und Gewissen genügt

Der Kunde nahm sich einen Rechtsanwalt, zog vor Gericht und gewann in letzter Instanz. Der Bundesgerichtshof (BGH) entschied, dass man dem Mann keine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung vorwerfen könne. Die Tatsache, dass es sich doch um eine Verletzung mit Gelenkbeteiligung gehandelt hatte, sei bei ihm bei der Beantwortung der Fragen nicht bewusst gewesen – jedenfalls habe der beweispflichtige Versicherer nicht Gegenteiliges nachweisen können (Az.: IV ZR 247/18).

Diese Argumentation lässt sich auch auf Fälle übertragen, in denen Versicherungsnehmer keine Kenntnis von falschen Abrechnungsdiagnosen in ihrer Patientenakte hatten, also zum Beispiel, wenn sie nicht wussten, dass ihr Arzt bestimmte Beschwerden als „psychosomatisch“ eingestuft oder Verdachtsdiagnosen (versehentlich) als gesicherte Diagnosen aufgenommen hat.

Kommentar von Jürgen Wahl, Fachanwalt für Versicherungsrecht:

Bei der Beantwortung der Gesundheitsfragen müssen Interessenten nur die ihnen bekannten und durch den Versicherer erfragten Gefahrenumstände anzeigen. Sie sind also nicht verpflichtet, die eigene Krankenkassenakte anzufordern und zu überprüfen. Kann der Versicherer nicht nachweisen, dass ein Kunde Kenntnis eine falsche Diagnose in der Akte hatte, drohen daher keine Sanktionen. Im Einzelfall – oder wenn ein Patient bereits Einsicht in seine Akte genommen hat, kann es aber sinnvoll sein, die falschen Informationen korrigieren zu lassen. Hierbei sollten sich die Betroffenen in jedem Fall von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht beraten lassen.