Immer wieder Streit um Manuelle Therapie, Krankengymnastik und Fango-Behandlungen

Netter Versuch, Generali Deutschland Krankenversicherung AG: Wieder einmal ließ es die Generali Deutschland Krankenversicherung AG auf eine Klage ankommen und erkannte den Klageanspruch nach Zustellung der Klage sofort an. Immer wieder beobachten wir Fälle, in denen Krankenversicherer Leistungen, wie zum Beispiel Physiotherapie, Krankengymnastik oder Massagen/Fango-Behandlungen, kürzen oder mit der Begründung, die Vergütungssätze für die Therapeuten seien überhöht, ablehnen. Häufig werden die Leistungen auch mit angeblich fehlender Indikation abgelehnt. Eine außergerichtliche Einigung ist oft nicht möglich. Erst wenn der Versicherungsnehmer sich dann zur Klage entscheidet, werden die Ansprüche anstandslos anerkannt. So erging es auch einem Versicherungsnehmer, der bei der Generali Deutschland Krankenversicherung AG im Tarif „Comfort“ versichert ist. Dieser leidet unter einer Spinalkanalstenose sowie einer degenerativen Spondylolisthesis L4/L5, wegen derer bereits eine mikrochirurgische Dekompression durchgeführt wurde.

Dem Kläger war aufgrund dieser Leiden ein Grad der Behinderung von 100 vom Hessischen Amt für Versorgung und Soziales Frankfurt zuerkannt worden.

Um einer Verschlechterung des Gesundheitszustandes entgegenzuwirken, verordnete der behandelnde Arzt dem Versicherungsnehmer 10 Einheiten Krankengymnastik und 10 Einheiten Manuelle Therapie sowie 4 Einheiten Behandlung mittels Wärmepackung. Dieser nahm die Therapie auch in Anspruch und reichte die Rechnung anschließend bei der Generali Krankenversicherung AG zur Erstattung ein.

Als diese nur einen geringen Teilbetrag auf die Rechnungen erstattete, wollte sich dies der Versicherungsnehmer nicht gefallen lassen. Er schrieb die Versicherung an und forderte diese unter Mithilfe seines behandelnden Arztes zur vollständigen Leistung auf. Die Generali Deutschland Krankenversicherung AG zeigte sich jedoch nicht einsichtig. Er beauftragte daher den Unterzeichner mit der außergerichtlichen Wahrnehmung seiner rechtlichen Interessen. Der Fachanwalt für Versicherungsrecht Rechtsanwalt Jürgen Wahl schrieb die Generali Deutschland Krankenversicherung AG erneut an und forderte sie ebenfalls unter Darlegung der Sach- und Rechtslage zur Leistung auf. Die Generali Deutschland Krankenversicherung AG verschloss sich jedoch den überzeigenden Argumenten.

Aus diesem Grund erhob dann der Versicherungsnehmer, anwaltlich vertreten durch Rechtsanwalt Jürgen Wahl, Klage zum Amtsgericht Offenbach, die die Generali Deutschland Krankenversicherung AG jedoch nicht aufnahm. Nach Zustellung der Klage erkannte sie die Klageansprüche vollständig an. Es erging antragsgemäßes Anerkenntnisurteil zugunsten des Versicherungsnehmers (Urteil 36 C 89/23 Amtsgericht Offenbach vom 12.05.2023).

Das Verhalten der Generali Deutschland Krankenversicherung AG zeigt, dass Versicherer häufig ausloten wollen, wie weit ihre Versicherungsnehmer zu gehen bereit sind. Insbesondere wenn Versicherungsnehmer nicht über eine Rechtsschutzversicherung verfügen, scheuen sie häufig den Gang zum Gericht. Dies nutzen skrupellose Versicherer aus, um unberechtigte Leistungskürzungen durchzusetzen.

Aus diesem Grund sollte eine Leistungskürzung durch die Versicherung nie ohne genaue rechtliche Prüfung akzeptiert werden. Es empfiehlt sich stets, einen Fachanwalt für Versicherungsrecht mit der Prüfung und Durchsetzung der versicherungsrechtlichen Ansprüche zu beauftragen.

Jürgen Wahl, Rechtsanwalt
Fachanwalt für Medizin- und Versicherungsrecht