Krankentagegeld: Kanzlei Wahl erstreitet Sieg gegen Württembergische Krankenversicherung

Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit sind nicht dasselbe. Wie Versicherungen versuchen, die für sie günstigere Variante anzunehmen – und warum es sich lohnt, dagegen vorzugehen.

Wer sich gegen Verdienstausfälle bei längeren Krankheiten absichern will, schließt dafür in der Regel eine Krankentagegeldversicherung ab. Vielfach kommt es aber zu Streit mit der Gesellschaft, ob im konkreten Fall noch eine Krankheit oder schon eine Berufsunfähigkeit vorliegt – denn in diesem Fall wird die Krankentagegeldversicherung von der Leistung frei.
Für gesundheitlich angeschlagene Versicherungsnehmer kann das sehr belastend sein. Dennoch lohnt es sich, die eigenen Rechte engagiert zu vertreten, wie der folgende Fall der Kanzlei Jürgen Wahl in Offenbach beweist.

Vielfältige gesundheitliche Probleme

Der Fachanwalt für Versicherungsrecht vertrat eine gelernte Pharmareferentin, die seit dem Jahr 2002 unter anderem eine Krankentagegeldversicherung bei der Württembergische Krankenversicherung AG unterhielt. Laut Vertrag sollte die Gesellschaft ihr ab dem 43. Tag der Arbeitsunfähigkeit ein Krankentagegeld von 115 Euro pro Tag bezahlen.
Ab Juni 2013 litt die Versicherte immer wieder unter gesundheitlichen Problemen. Zunächst erkrankte sie an Pfeifferschem Drüsenfieber und absolvierte im Anschluss daran eine Reha-Kur. Zwei Jahre später musste sie sich wegen psychischer Probleme in einer Fachklinik behandeln lassen. Wiederum zwei Jahre später folgten weitere Klinikaufenthalte – unter anderem wegen einer Schmerzstörung sowie erneuter depressiver Episoden. Weitere stationäre Aufenthalte wurden im Jahr 2019 erforderlich.
Die Versicherung zahlte in dieser Zeit vereinbarungsgemäß das geschuldete Krankengeld. Dann allerdings infizierte sich die Kundin erneut mit dem Epstein-Barr-Virus und wurde zu 100 Prozent arbeitsunfähig. Im Jahr 2020 absolvierte sie unter anderem eine psychosomatische Behandlung. Nach einer steht einer vorübergehenden Arbeitslosigkeit steht sie seit April 2021 wieder in Lohn und Brot.

Der Unterschied zwischen Berufsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit

Streit gab es nun aber, weil die Württembergische für die Zeit ab März 2020 eine Berufsunfähigkeit der Versicherten unterstellte. Zwar zahlte sie daraufhin noch sechs Monate das vereinbarte Krankentagegeld. Danach allerdings stellte sie die Leistungen ein.
Vertreten durch Versicherungsrechtler Wahl klagte die Frau gegen die Leistungsverweigerung – und bekam Recht (Landgericht Hanau, Az. 9 O 352/21). Ebenso wie der eingeschaltete Gutachter kam auch das Gericht zu dem Schluss, dass die Versicherte trotz ihrer gesundheitlichen Einschränkungen nicht berufsunfähig im versicherungsrechtlichen Sinne war. Eine Berufsunfähigkeit liegt gemäß § 15 (1) b) AVB nur dann vor, wenn die versicherte Person nach medizinischem Befund im bisher ausgeübten Beruf auf nicht absehbare Zeit mehr als 50 Prozent erwerbsunfähig ist.
Das aber war vorliegend nicht der Fall, denn an gesunden Tagen hatte die Frau weiterhin in ihrem Job als Pharmareferentin gearbeitet. Zudem habe sie gerade in dieser Phase gezeigt, dass sie immer gewillt war, wieder aus ihrer körperlichen und seelischen Regression herauszufinden und sich entsprechende Hilfe zu suchen. Das gelte auch für den Zeitraum ab März 2020, als es nach einer wieder aufgetretenen Krise Ende 2019 wieder Hoffnung gab, die Versicherte könne auf absehbare Zeit wieder arbeitsfähig werden.
Der Württembergische Krankenversicherung AG sei es damit nicht gelungen, eine Berufsunfähigkeit ihrer Versicherten nachzuweisen – sie musste daher nicht nur das zu Unrecht verweigerte Krankentagegeld nebst Zinsen bezahlen, sondern auch die Anwaltskosten der Kundin übernehmen.